LAUTERBOURG 14/0413h

LAUTERBOURG, 14 avril, 13h - 14h30

Ce formulaire vous permettra de retirer votre commande de sacs lundi 14 avril à la déchèterie de Lauterbourg.

« * » indique les champs nécessaires

Badge d'accès en déchèterie (10 chiffres à droite)*

Veuillez renseigner les 10 chiffres.

Nom*

Prénom*

Adresse*

Commune*

E-mail*

Téléphone

Nombre de sacs commandés*

50 sacs (3 €)

100 sacs (5 €)

Procuration

Je ne peux pas me déplacer et donne procuration à un proche.

Procuration

Nom de la personne qui viendra récupérer les sacs

Prénom Nom

Badge d'accès en déchèterie de la personne*

Veuillez renseigner les 10 chiffres.

Procuration*

J'autorise la personne susmentionnée à récupérer ma commande grâce à mon badge d'accès en déchèterie.

Ce champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.

Saut de section

Conditions dépôt*

En cochant la case ci-contre, je valide ma commande de sacs en papier kraft et m'engage à procéder au paiement de ceux-ci avec ma prochaine redevance.

Confidentialité*

En cochant la case ci-contre, j'accepte que les informations saisies dans ce formulaire soient utilisées conformément à la mention d’information indiquée ci-dessous.

Newsletter

En cochant la case ci-contre, je m’inscris à la newsletter du SMICTOM et accepte de recevoir par email les nouveautés et les actions du SMICTOM.

Le SMICTOM Nord Alsace traite les données recueillies pour répondre à votre demande de contact. Pour en savoir plus sur la gestion de vos données personnelles et pour exercer vos droits, rendez-vous sur la page "Données personnelles" accessible dans le pied de page.

Phone

Ce champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.

LAUTERBOURG 14/0413h

LAUTERBOURG, 14 avril, 13h - 14h30

Procuration

Saut de section

Maintenance