Dérogation permanente

Dérogation permanente d'accès en déchèterie

« * » indique les champs nécessaires

Name

Ce champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.

Coordonnées

NOM*

Prénom*

Adresse*

N° et nom de voie Commune Code Postal

E-mail*

Téléphone*

N° de badge particulier (10 chiffres)*

Véhicule

Modèle du véhicule*

Immatriculation*

Justificatifs

Motif de la demande*

Photo du véhicule avec logo et plaque*

Déposez les fichiers ici ou

Taille max. des fichiers : 16 MB.

La photo doit faire apparaître la plaque d'immatriculation ainsi que le logo de l'entreprise.

Copie de la carte grise du véhicule*

Déposez les fichiers ici ou

Taille max. des fichiers : 16 MB.

En cas de dépôt de déchets professionnels, le SMICTOM se réserve le droit de le refuser ou de le facturer conformément à la grille tarifaire en vigueur.

Règlement*

En cochant la case ci-contre, je reconnais avoir pris connaissance du règlement d'utilisation en vigueur

Confidentialité*

En cochant la case ci-contre, j'accepte que les informations saisies dans ce formulaire soient utilisées conformément à la mention d’information indiquée ci-dessous.

Le SMICTOM Nord Alsace traite les données recueillies pour répondre à votre demande de contact. Pour en savoir plus sur la gestion de vos données personnelles et pour exercer vos droits, rendez-vous sur la page "Données personnelles" accessible dans le pied de page.

Dérogation permanente